古往今来，但凡稀松平常的疾病，通常按部就班就能轻松搞定，然而，大千世界就是那么奇怪，偏偏会有诸多 疑难杂症 出现，然而，在众多疑难杂病中，因为瘀血所致的不在少数，因此活血化瘀、破血散瘀、和血逐瘀等一些列针对瘀血的治法，显得尤为重要。对于瘀血这一块的研究最为著名的，当是清代的两位杰出医学家，一个是 王清任 ，留下一系列逐瘀汤，一个是 唐宗海 ，留下一本《血证论》，对后世中医临床有着极大的指导作用。
但是，对于瘀血，其实最早还是见于《 黄帝内经 》，治疗瘀血的中药最早见于《 神农本草经 》，而治疗瘀血的方剂，最早见于《 伤寒杂病论 》。对于治疗瘀血证的常用方药，可能很多人都对“ 桃仁红花 ”这个组合耳熟能详，但是早在医圣张仲景时代，其实也出现了桃仁和红花这两味中药的方剂，只不过从来没有同方配伍过，但是对于瘀血的系统治疗，早在张仲景时代就已经有了颇为深刻的认识，而且所传秘方验药，至今在临床中，仍然在延续。
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说到治疗瘀血的方剂，医生张仲景秘传的还不止一个，有一系列，比如当归芍药散，比如大黄䗪虫丸，比如红蓝花酒，比如抵当汤……不过，还有一个颇为“神秘”的方剂，更是值得一提，它就是 被誉为“破瘀第一方” 的下瘀血汤。这是医圣张仲景以“瘀血”直接命名的方剂，破血散瘀的能力颇为强悍，古今医家对它是“又畏又敬”， 畏的是，它的药力超猛 ， 敬的是，它的效果真好 。
那么，这个让后世医家“又畏又敬”的 下瘀血汤 ，究竟长的是什么模样？“青面獠牙”吗？并没有！据《金匮要略》记载，下瘀血汤由“ 大黄二两，桃仁二十枚，䗪虫二十枚（熬，去足） ”三味中药组成，按照原方的使用方法，是先将这三味中药研为细末，炼蜜和丸，一共做成四粒药丸，服用的时候，取黄酒200毫升，煎煮一粒药丸，取160毫升，顿服， 服药后会将体内瘀血排出，颜色犹如“豚肝” 。
看到 下瘀血汤 的方药组成后，可能就会有人由此联想到 抵当汤 和 大黄䗪虫丸 。为什么呢？因为将下瘀血汤中的䗪虫换成虻虫水蛭，再调整一下剂量，就成了抵当汤；在下瘀血汤的基础上增加黄芩、甘草、杏仁、芍药、干地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬，再调整一下药量，就变成了大黄䗪虫丸。而且，下瘀血汤、抵当汤、大黄䗪虫丸， 它们仨都是可以治疗瘀血的良方 ，只不过各有侧重罢了。但要说这三个治瘀方，下瘀血汤显然是站在C位的，也是另外两个方剂的方根。因此，对于医圣张仲景治疗瘀血的方剂，除了当归芍药散之外，优先了解的必然是下瘀血汤。
下瘀血汤看上去就简简单单三味中药，但是它却是一个独具特色的中医方剂。首先是它的 药力峻猛 ，因为三味中药本身的剂量都不小，制作成四粒药丸，每一粒药丸的药量是足够充足的。其次是 以蜜为丸 、 以酒煎丸 ，让它既具有丸者缓图的作用，又能速达病所，看似“猥琐发育”，实则“真实伤害”。有研究发现， 下瘀血汤制蜜丸酒煎顿服的效果更好 [1]。最后是效果立竿见影，排出“豚肝”样瘀血，甚至犹如“羊屎”般的瘀血。
对于下瘀血汤的原方证治，《金匮要略》中提到，“ 腹中有干血着脐下 ”，那么，这个干血是什么呢？相关研究发现，干血病属于瘀血病，但又有其特殊性，它的病情重于一般的瘀血病，因为医圣张仲景所说的瘀血病症范围很广，包括但不限于 瘀血病、蓄血病、癥病、干血病、疟母、肝着、血痹病 ，而仲景所传的大黄䗪虫丸、下瘀血汤是治疗干血病的专病专方[1]。因此，下瘀血汤相比较来说，所治的还是较重的瘀血疾病。
对于下瘀血汤的适应证，姜春华教授曾把它做了一个详细的分类，主要有11种： 第一 个是肝病谷丙转氨酶不下降有瘀血征象； 第二 个是早、晚期肝硬化； 第三 个是脑震荡后遗症； 第四 个是经行不爽或推迟； 第五 个是溃疡病有瘀血症状； 第六 个是中风后遗症； 第七 个是坐骨神经痛有瘀血征； 第八 个是手术后瘀血结滞作痛（可加赤芍、五灵脂）； 第九 个是手术后寒热往来（可加柴胡、丹皮）； 第十 个是产后瘀血不行，腹剧痛； 第十一 个是胃窦炎[2]。由此可见，下瘀血汤的现代适用范围是比较广泛的，但总不离“瘀血”特质。
现代药理对下瘀血汤也做过相关研究，发现下瘀血汤具有对血液流变性的影响， 抗肝纤维化 ， 降低血糖 [3]，保护肾功能，抗氧化， 抗肿瘤 [4]等药理作用，尤其是对于抗肝纤维化和抗肿瘤方面作用十分突出，在抗肝纤维化方面，主要通过抑制肝星状细胞激活，诱导肝星状细胞凋亡，抑制血管新生，调控巨噬细胞功能，诱导巨噬细胞凋亡等作用[4]，改善肝功能；而在抗肿瘤方面，下瘀血汤具有良好的抗增殖、促进凋亡、抑制细胞周期的作用[5]。
不难看出，下瘀血汤的药理作用也是颇为强大的，现代临床中，下瘀血汤及其加减方，可用于治疗 早期肝硬化 ，冠心病心绞痛，下肢深静脉血栓形成后综合征，子宫内膜异位症[3]；肝纤维化， 慢性肾病 ，妇科疾病，慢性胃炎[4]；乳糜血尿，慢性肝炎，肝硬化（失代偿期），终止早孕并慢性湿疹， 卵巢囊肿 ，宫外孕，胎盘残留， 子宫肌瘤 ，产后发热，附件炎，子宫内膜异位，慢性前列腺炎，感染性精神病，狂犬病，下肢深部静脉栓塞，肠腹瘀血， 腰椎间盘突出症 ，顽固性呃逆[6]；慢性萎缩性胃炎，骨质增生症[7]。
对于下瘀血汤，还有两个特殊作用，在现代临床中应当引起重视， 第一个就是治疗肝硬化 。肝硬变在下瘀血汤的病症谱中，属于中频病症，高质量证据显示，下瘀血汤加味干预早中期肝硬变在总有效率方面有疗效[8]。 第二个就是治疗消化道肿瘤 。周岱翰教授运用下瘀血汤辨治消化道肿瘤，根据肿瘤病种的各种临床兼症进行配伍加减，如果是 食管癌 见阻隔胃气之噎膈，可以配伍旋覆花、代赭石等中药；如果是 胃癌 见腹胀、血证，可以配伍木香、厚朴、仙鹤草、白及等中药；如果是 肠癌 见湿毒梗阻、脓血便滞下，可以配伍白头翁、败酱草、苦参、地榆、槐花等中药；如果是 胰腺癌 见癌痛、黄疸，可以配伍延胡索、川楝子、莪术、茵陈、金钱草、栀子等中药；如果是 肝癌 见腹水肢肿，可以配伍槟榔、大腹皮、猪苓、泽泻等中药[9]。
对于下瘀血汤的常规加减法，需要记住，如果兼有 血虚 ，可加当归、川芎；如果兼有 气虚 ，可以加人参、黄芪；如果 挟寒 ，可以加炮姜、吴茱萸；如果兼有 气滞 ，可以加木香、香附[10]。总之，下瘀血汤不仅对于瘀血病症大有作用，在现代尤其对于肝硬化以及肝癌等消化系统肿瘤疾病，有着良好的辅助治疗作用，堪称肝硬化、消化道肿瘤患者的福音。
参考文献
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